Terapia larwami

Obserwowany powszechnie wzrost częstości zakażeń bakteriami wieloopornymi i stale rosnąca liczba przewlekłych, trudno gojących się ran na nowo wzbudziły zainteresowanie leczeniem biochirurgicznym.

 

Wprowadzenie nowoczesnej technologii do produkcji jałowych larw, dobre wyniki doświadczeń klinicznych sprawiły, że terapię larwalną stosuje się obecnie w wielu ośrodkach na całym świecie.

 

 

BIOCHIRURGIA (BIOTERAPIA) - to jedna z metod leczenia ran przy zastosowaniu produktów biologicznych.

 

• Podstawową zasadą leczenia ran jest usunięcie tkanek martwiczych - w biochirurgii usuwa się te zmiany za pomocą larw much-larwoterapii (ang. Maggot debridement therapy, MDT).
• W bioterapii mogą być stosowane tylko larwy tych gatunków, które żywią się wyłącznie martwymi tkankami, np.Lucilia sericata i Phormia regina.
• Obecnie w leczeniu ran używa się głównie larw muchy z gatunku Lucilia sericata ( mucha zielona plujka, ang.greenbottle blowfly).

 

Rys historyczny

 

• Larwy owadów były wykorzystywane do leczenia ran już w starożytności
• Pierwsze terapeutyczne wykorzystanie larw dzięki wojskowemu lekarzowi J.F.Zachariasowi w czasie wojny secesyjnej
• 1929r amerykański ortopeda W.Baer zastosował larwy u pacj. z przewlekłym zapaleniem szpiku i kości
• Lata 40-te ubiegłego wieku- pojawienie się sulfonamidów i penicyliny wyparło larwy z lecznictwa
• Lata 80-te –powrót do leczenia larwami. Największy wkład przypisuje się lekarzom Shermanowi i wsp.(Kalifornia).
• Styczeń 2004r amerykańska Agencja ds. żywności i leków (FDA)zezwala na produkcję i leczenie larwami. Luty 2004r- na podstawie decyzji Health Institute amerykańscy lekarze mogą stosować larwy much ( dostępne na receptę) w leczeniu ran.
• Prawdziwy renesans biochirurgii obserwuje się w ciągu ostatnich 10 lat. W wielu krajach ( Wielka Brytania, Niemcy, kraje Beneluksu, kraje skandynawskie) leczenie to jest obecnie uważane za standard-larwy much umieszczone w lekospisach. W Niemczech ze względu na rewelacyjne efekty leczenia ran larwy much stosowane są w ponad 600 klinikach, w Anglii- w ponad 400 klinikach, a koszt leczenia refundują Kasy Chorych.
• Na świecie opatrunki z larwami produkują takie firmy jak: Monach Labs (USA), Polymedics (Belgia),Surgikal Material Testing Laboratory (Anglia), Neocura (Niemcy)
• W 1996 roku powstało Międzynarodowe Towarzystwo Bioterapii, prowadzące badania nad rolą żywych organizmów w procesie gojenia ran.
• Od kilku lat larwy much Lucilia sericata stosowane są u polskich pacjentów z powodzeniem.
• Hodowle 1-3 milimetrowej długości larw muchy Lucilia sericata w Polsce prowadzi od 2006 roku Badawczo-Wdrożeniowe Laboratorium Mikrobiologiczne BIOLLAB w Kędzierzynie-Koźlu (mgr inż. Damian Zimoń).
• Produkty biologiczne tego laboratorium są opatrunkiem aseptycznym. Larwy wytwarzane są w sterylnych warunkach laboratoryjnych, na sterylnych pożywkach oraz w ciągłym przepływie sterylnego powietrza laminarnego ( warstwowego, niezaburzonego).

 

W środowisku naturalnym:

 

• Muchy z gatunku Lucilia sericata składają jaja na padlinie i ropiejących ranach
• Larwy wylęgają się z jaj po ok. 1 dobie i żeruja ok. 5 dni ( w tym czasie ich waga wzrasta stukrotnie!)
• W dorosłego osobnika-muchę larwa przepoczwarza się w ciągu 10-14 dni

 

 

 

 

 

W zastosowaniu na ranę:

 

• Używa się wyłącznie sterylnych larw-ze względu na ryzyko zainfekowania rany
• Po wykluciu się z jaj larwy mogą być przechowywane w lodówce lub chłodnym pomieszczeniu bez pokarmu do 3 dni- czas na transport do pacjenta
• W ranie larwy pozostają i żerują od 3-4 dni. Jeśli oczyściły ranę z tkanek martwiczych można usunąć je wcześniej

 

 

Larwy Lucilia sericata są nekrofagami, czyli organizmami odżywiającymi się tylko martwą tkanką , bez naruszenia żywych komórek.

 

PODSTAWOWE MECHANIZMY DZIAŁANIA TERAPII LARWAMI

• Aktywne oczyszczanie rany (debridement)
• Odkażanie
• Stymulacja gojenia rany

 

Wskazania do leczenia larwami obejmują różne rodzaje zakażonej lub martwiczej rany:

• Owrzodzenia podudzi
• Rany odleżynowe
• Zakażone rany pooperacyjne
• Zakażone rany oparzeniowe
• Zakażone rany nowotworowe
• Ciężkie infekcje skóry i tkanki podskórnej

 

 OBECNIE NAJCZĘSTSZYM WSKAZANIEM DO TERAPII LARWAMI JEST LECZENIE RAN W ZESPOLE STOPY CUKRZYCOWEJ 

 

Zasady aplikacji larw na rany:

 

• Decyzja o zastosowaniu leczenia larwami wymaga wstępnej oceny rozległości rany oraz ilości tkanki martwiczej.
• Wcześniej uważano, że z uwagi na możliwość wstecznego wchłaniania związków amoniaku wartością bezpieczną jest maksymalnie 10 larw/cm2. Jak dotąd nie potwierdzono tych obaw i maksymalne zagęszczenie larw nie ma znaczenia w kontekście bezpieczeństwa pacjenta. Podkreśla się jednak, że larwy jako zwierzęta stadne wykazują wzmożoną aktywność w warunkach konkurencji.
• W zależności od rozległości rany i ilości tkanki martwiczej aplikuje się jednorazowo 100-300 larw na ranę.
• W ranach z większą ilością tkanki martwiczej do pełnego oczyszczenia wymagane jest 3-krotne zastosowanie larw.
• W rozległych ranach (np. w stopie cukrzycowej) do pełnego oczyszczenia rany konieczna jest 5- lub 6- krotna zmiana opatrunku.
• Opatrunek pozostawia się na ranie 3,5-4 doby, po ich upływie larwy osiągają rozmiar z 1-2 mm do 8-10 mm, co stanowi dowód ich aktywności.
• Nadmiar wydzieliny w ranie ogranicza dostęp tlenu i szkodzi larwom.
• Poprzednio stosowane leczenie miejscowe solami srebra szkodzi i zabija larwy.
• Klika dni przed aplikacją larw należy zaprzestać stosowania żeli proteolitycznych

 

Rodzaje opatrunków

 

Otwarty: wolne sterylne larwy umieszczone bezpośrednio na ranie

Larwy dostarczane w ampułkach po 100-300sztuk.Wypłukuje się je niewielką ilością soli fizjologicznej na gazik, który przykłada się do rany. Następnie nakłada się wilgotny opatrunek gazowy i przykrywa opatrunkiem suchym. Opatrunki gazowe zmienia się w ciągu dnia w zależności od ilości wydzieliny lub dokłada kolejne suche. 

 

Zamknięty, typu BioPack

sterylne larwy umieszczone w małej torebce z miękkiej siateczki-przepuszczalnej membrany, którą przykłada się do rany. Opatrunki zamknięte mają bardziej pozytywny efekt wizualny dla pacjenta. Opakowania zawierają 50-600 sztuk larw.

Woreczki dobrane zależnie od wielkości rany i ilości tkanki martwiczej układa się na powierzchni rany, przykrywając zwilżonym opatrunkiem gazowym. W każdym przypadku brzegi rany zabezpiecza się pastą cynkową